鼻咽癌外科手术治疗有哪些新技术？

耳鼻喉时间
本文作者：中山大学肿瘤防治中心 陈明远

据世界卫生组织粗略统计，世界上 80% 的鼻咽癌发生在中国。以广州地区为中心的华南地区，鼻咽癌发病率是欧洲和北美白人发病率的 40-100 倍，鼻咽癌因此而别名「广东瘤」。

初治鼻咽癌对放射线敏感，根治性放射治疗后 5 年总生存率高达 70%-80％，但仍有大约 8%-10％ 的病人出现鼻咽癌复发。

研究表明，挽救性外科治疗和放射治疗均能有效改善局部复发鼻咽癌的生存率。

外科治疗能直接切除放疗不敏感的复发病灶，对于局限性局部复发鼻咽癌疗效可能更好，手术可以避免二程放疗引起的严重放疗后遗症，接受手术治疗患者的生存质量明显优于二程放疗患者。

因此，手术是局部复发鼻咽癌的最佳治疗方法之一，更是二程放疗后局部复发患者唯一的根治性治疗手段。

常规鼻外进路鼻咽切除术面临 4 个技术瓶颈：

1. 创伤大，手术并发症多。

鼻咽位于头部的中央，在任何方向距体表皮肤都大于 10 cm，而且毗邻许多重要器官和结构，所以，常规的鼻外开放式手术进路需要切除部分正常组织后才能到达鼻咽部进行肿瘤的切除，手术行程长、创伤大、影响美容而且并发症较多。

2. 难以按照肿瘤外科原则切除肿瘤。

肿瘤外科学原则要求对恶性病灶及其足够的安全边界进行连续、整块、根治性切除，而鼻咽位置深在，暴露有限，毗邻众多重要器官，难以进行广泛、整块切除。

3. 鼻咽手术创面愈合困难。

由于局部复发鼻咽癌患者接受过根治性放疗，鼻咽粘膜的愈合能力很差，术后患者伤口长期难以愈合而导致局部感染甚至颅底骨质坏死，引起严重的头痛甚至颅内感染致死。

4. 颈内动脉的保护。

鼻咽癌常常伴有咽旁间隙侵犯（即 T2b 期鼻咽癌），手术治疗可能损伤咽旁间隙内的颈内动脉，导致危及生命的大出血。

目前临床上最常用的 3 种鼻外入路：上颌骨外翻进路、腭进路、下颌骨 - 翼突进路。

上颌骨外翻进路和下颌骨 - 翼突进路可以直接暴露颈内动脉，是 rT2b 期局部复发鼻咽癌的主要术式，但这两个术式的创伤都比较大。

上颌骨外翻进路需要游离上颌骨和裂开硬腭、软腭，创伤较大、面部麻木、影响美容，并存在腭穿孔、张口困难和上颌骨坏死等手术风险。

下颌骨 - 翼突进路需要离断下颌骨和面神经下颌缘支，甚至需要切除下颌骨升支和冠突，影响颞下颌关节功能，并且术野狭窄，暴露欠佳。

King 等报道其并发症分别有软腭功能障碍 (17/31)，张口困难 (15/31)，渗出性中耳炎 (20/31)，吞咽困难 (12/31)，鼻腔返流 (8/31)。而 Willard 等报道的 37 例上述 3 种进路鼻咽切除术，并发症发生率 54%，包括 1 例颈动脉损伤死亡、1 例永久性咽丛麻痹导致的吞咽困难。

如何在保证安全、彻底切除肿瘤的前提下，减少手术进路所导致的副损伤是改进救援手术的关建因素。中山大学肿瘤防治中心鼻咽科在鼻咽癌救援性外科治疗方面做了大量的工作。

1985 年，鼻咽科创始人李振权教授在国内首次报道了 1965-1978 年间 151 例局部和区域复发鼻咽癌的救援手术治疗经验，其中腭进路鼻咽切除术 36 例，是 20 世纪国内、国际上有关鼻咽切除术最早、最大宗病例数的报道。该入路不影响面部美容，但暴露欠佳，而且不适合张口困难的病人。

1998 年郭翔主任等在上颌骨外翻进路的基础上提出了一个新的手术进路：上颌骨－鼻内翻进路，该进路能避免部分严重后遗症的发生，但影响面部美容，视野偏小。

1994 年，邓满泉副主任医师率先针对鼻咽顶后壁复发小病灶，开展了鼻咽纤维镜引导下经鼻腔入路鼻咽肿瘤微波消融治疗，取得了较好的疗效，非常微创，并发症少，但这种方法仅适用于鼻咽顶后壁小于 1.5 cm 的外生型肿物，适应症很窄，无法惠及更多的局部复发鼻咽癌患者。

2004 年，陈明远主任医师开始开展经鼻内镜鼻咽切除术治疗局限性复发鼻咽癌，经过 10 年上百例的不断实践和完善，自主创新一个全新的术式：经鼻内镜鼻咽切除 带血管蒂鼻腔粘膜瓣修复术（以下简称经鼻内镜鼻咽切除术），取得了令人鼓舞的切除效果和近期疗效，5 年总生存率和无转移生存率分别为 78.1% 和 88.6%。

经鼻内镜鼻咽切除术是在鼻内窥镜的引导下，不切除鼻腔正常结构，通过双侧鼻腔直达鼻咽，达到微创的目的。借助电刀、微电钻和其他手术技巧的改良，该术式能够对鼻咽肿瘤及其足够的安全边界进行连续、整块、根治性切除，符合肿瘤外科手术原则。

术中利用带血管蒂中鼻甲或鼻中隔粘膜瓣对鼻咽创面进行一期修复，方法简便、效果良好，能恢复鼻咽粘膜生理功能并且不额外增加供皮区的损伤，成功解决了复发鼻咽癌伤口愈合困难的难题。

经鼻内镜鼻咽切除术既避免了常规开放式进路所带来的副损伤，又克服了鼻内镜手术无法整块切除肿瘤的弊病，既具有微创而又符合肿瘤外科手术原则的特点。

结合鼻腔带蒂粘膜瓣修复技术，较全面地解决常规鼻咽癌救援术手术入路长、创伤大、术野欠清、难以整块切除和伤口愈合困难等技术瓶颈成功地运用到局限在鼻咽（rT1 期）、鼻腔或口咽（rT2a 期）、浅表咽旁间隙侵犯（rT2b）和蝶窦底壁侵犯（rT3）的局部复发鼻咽癌外科救援治疗中。